Om u goed van dienst te kunnen zijn vragen wij u onderstaand formulier in te vullen. Uw gegevens worden online veilig gewaarborgd. Uw gegevensNaam* Voornaam Achternaam Uw geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Geslacht* Man Vrouw E-mailadres* Telefoon*AdresgegevensAdres* Straat + huisnummer Postcode + Plaats Soort adres* Thuisadres Werkadres VerzekeringsgegevensVerzekeraar* Verzekerdennummer* Huisarts* Naam huisarts Plaats huisarts Uw berichtBelangrijke gegevens/opmerkingenRuimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!Wenst u aanvullende gegevens in te vullen?*Gezien de huidige Coronavirus situatie is het zeer wenselijk onderstaande vragenlijst in te vullen. Ja Nee KlachtomschrijvingHier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!Coronavirus gerelateerde vragenHeeft u een of meerdere van de volgende (ook milde!) symptomen: neusverkoudheid of hoesten of benauwdheid of koorts (vanaf 38°C)?* Ja Nee Heeft u de afgelopen 24 uur klachten (COVID-19 symptomen) gehad?* Ja Nee Heeft u huisgenoten/gezinsleden met koorts en/of benauwdheidsklachten?* Ja Nee Is er bij uzelf of een huisgenoot/gezinslid in de afgelopen 14 dagen corona vastgesteld?* Ja Nee Uw klachtenWat zijn uw klachten?*Wanneer treden de problemen op?*Hoe zijn de klachten ontstaan?*Hoe lang heeft u de klachten?*In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?*Overige opmerkingenVoorwaarden* Ik accepteer de algemene voorwaarden CAPTCHA
